Все мы смертны - Атул Гаванде

– Насколько я понимаю, я крепко влипла, – сказала Джуэл.

Она принадлежала к породе людей, которым удается даже с трубкой в носу сохранить аккуратную прическу, – у нее была изящная стрижка. Джуэл надела очки, разгладила одеяло, чтобы оно лежало красиво и опрятно. В сложившихся обстоятельствах ей было очень важно сохранить достоинство.

Я спросил, как она себя чувствует. Зонд очень помог, ответила Джуэл. Тошнота заметно уменьшилась. Я попросил ее пересказать, что ей сообщили.

– Ну, доктор, похоже, опухоль закупорила мне кишечник, – ответила она. – Потому-то, что ни проглотишь, все выскакивает обратно.

Мрачную реальность она описала предельно точно. Никаких трудных решений нам пока не нужно было принимать. Есть шанс, сказал я, что кишка просто загнулась вокруг опухоли и за день-другой расправится сама. Но если нет, придется обсудить другие варианты – например, хирургическую операцию. Однако пока что можно подождать.

Мне не хотелось до поры до времени затрагивать более сложный вопрос. Я мог бы поторопить события и прямо сообщить больной, что при любом развитии событий непроходимость кишечника – тревожный симптом. Рак убивает людей по-разному, и один из способов – он постепенно лишает их возможности есть. Но Джуэл не знала меня, а я не знал ее. Поэтому я решил, что подобный разговор лучше отложить.

Назавтра оказалось, что все складывается наилучшим образом. Во-первых, поток жидкости из зонда стал меньше. Кроме того, у Джуэл начали отходить газы и появился стул. Мы смогли извлечь зонд и покормить Джуэл мягкой протертой пищей. Похоже, на этот раз все обошлось.

У меня возникло искушение выписать больную, отправить ее домой с наилучшими пожеланиями – и вовсе уклониться от трудного разговора. Однако болезнь Джуэл Дуглас никуда не денется. Поэтому перед выпиской я снова зашел к ней в палату, сел и поговорил с Джуэл, ее мужем и одним из ее сыновей.

Для начала я сказал Джуэл, как я рад видеть, что она снова может есть. Она в ответ сказала, что ей еще никогда в жизни не было так приятно пукать. Спросила, что ей можно есть, а чего нельзя, чтобы снова не возникло непроходимости; я объяснил. Мы немного поболтали о том о сем, и родственники немножко рассказали о Джуэл. Раньше она была певицей. В 1956 году стала “мисс Массачусетс”. Потом Нат Кинг Коул пригласил ее с собой в тур, чтобы она ему подпевала на сцене. Однако Джуэл обнаружила, что мир шоу-бизнеса ей не по душе. Вернулась домой, в Бостон. Познакомилась с Артуром Дугласом, который получил в наследство семейный бизнес – похоронное бюро. Они вырастили четверых детей, однако понесли тяжелую утрату: старший сын умер совсем молодым. Она мечтала вернуться домой, к родным и близким, и съездить во Флориду – они давно запланировали поездку, чтобы отвлечься от всей этой истории с раком. Джуэл очень хотела поскорее выйти из больницы.

Тем не менее я решил настоять на своем. Появился повод поговорить о ее будущем, и я понял, что это самый подходящий момент. Но как начать? Что, просто выпалить: “Кстати, рак прогрессирует, и у вас, скорее всего, снова будет непроходимость”? Специалист по паллиативной медицине Боб Арнольд, с которым я познакомился в Питтсбургском университете, говорил мне, что врачи совершают огромную ошибку, если считают, что их задача в подобных случаях – просто выдать рассудочную информацию, проверенные и холодные факты и описания^[117]. Все хотят быть докторами-информаторами. Но чтобы донести до человека смысл того, что вы говорите, лучше всего показать ему, что эта информация важна для вас самого, сказал Боб. И подарил мне четыре волшебных слова, с которых надо начинать подобные беседы.

– Вот что меня беспокоит, – сказал я Джуэл Дуглас. А потом объяснил, что опухоль никуда не делась и меня беспокоит, что непроходимость может повториться.

Такие простые слова – но было нетрудно ощутить, как много всего они передали. Я изложил все факты. Но среди них был и тот факт, что меня беспокоит состояние Джуэл. Тем самым я не только сообщил больной, что положение ее серьезно, но и заверил, что я на ее стороне, что буду биться за нее. Еще эти слова показали Джуэл, что хотя я и боюсь серьезных осложнений, все же тут остается некоторая неопределенность, а значит, и надежда – в рамках, заданных природой.

Я дал Джуэл и ее родным время, чтобы обдумать мои слова. Не помню, что именно сказала мне в ответ Джуэл, но атмосфера в палате ощутимо изменилась. Набежали тучи. Джуэл попросила меня объяснить еще раз, более подробно. Я переспросил – что именно она хочет узнать? Этот вопрос я тоже задал неслучайно, поскольку знал, что его положено задавать. Мне было неловко, что я, врач с таким опытом, по-прежнему не знаю, как говорить с больными. Однако Боб Арнольд рекомендовал специалистам по паллиативной медицине, когда приходится сообщать больным плохие новости, придерживаться определенной стратегии – “спрашивай, рассказывай, спрашивай”. Спрашивай, что именно хочет узнать больной. Рассказывай об этом. Потом спрашивай, хорошо ли больной тебя понял. Вот я и спросил.

Джуэл ответила, что хочет узнать, что с ней может произойти. Я ответил, что, вероятно, ничего похожего на этот эпизод больше не случится. Однако меня тревожит, что опухоль может снова вызвать непроходимость кишечника. Тогда Джуэл придется опять лечь в больницу. Нам нужно будет снова ввести зонд. А может быть, я буду вынужден прибегнуть к операции, чтобы избавить ее от непроходимости. Возможно, потребуется сделать илеостомию – то есть вывести тонкую кишку на поверхность кожи и сделать отверстие, к которому можно будет прикрепить калоприемник. А может быть, мне вообще не удастся снять непроходимость.

Новых вопросов Джуэл не стала задавать. Я спросил у нее, все ли ей понятно. Она ответила, что поняла одно: неприятности не кончились. И при этих словах у нее на глазах показались слезы. Сын попытался утешить ее, сказал, что все наладится. Все в руках Божиих, проговорила Джуэл.

Через несколько месяцев я спросил ее, помнит ли она этот разговор. Она ответила, что, конечно, помнит. Той ночью, уже дома, она не могла уснуть. У нее не шло из головы, что ей, возможно, придется носить калоприемник – просто для того, чтобы она могла есть. “Я была в ужасе”, – призналась она.

Она понимала, что я старался быть деликатным. “Но это не меняло сути: вы знали, что у меня снова может случиться непроходимость”. Джуэл давно поняла, что рак яичника сулит ей беды, но только теперь ясно видела, какими они могут быть. Тем не менее она была рада, что мы поговорили, и я тоже. Потому что назавтра после выписки у нее снова началась рвота. Опять непроходимость. Джуэл вернулась в больницу. Мы поставили ей зонд.

Капельницы, постельный режим – и наутро симптомы снова ушли, и операция не потребовалась. Однако второй эпизод стал для Джуэл потрясением, потому что теперь она знала, что означает непроходимость: опухоль сдавливает кишечник. Джуэл видела связь между событиями предыдущих двух месяцев, и мы обсудили череду обрушившихся на нее бедствий: третий курс химиотерапии, оказавшийся бесполезным, тяжелые побочные эффекты, легочная эмболия с ужасной одышкой, потом непроходимость кишечника и ее мгновенный рецидив. Джуэл начала понимать, что именно так и выглядит завершающий этап жизни современного человека – череда усугубляющихся кризисов, от каждого из которых медицина избавляет лишь ненадолго. У Джуэл начался ODTAA-синдром^[118], как я называл его мысленно. Предсказать развитие событий в таких случаях невозможно. Между кризисами могут быть любые промежутки, однако в какой-то момент становится очевидно, к чему все идет.