Все мы смертны - Атул Гаванде

Через некоторое время я был за границей и познакомился с двумя врачами из Уганды и писателем из ЮАР. Я рассказал им о случае Сары и спросил, что, по их мнению, нам следовало сделать для нее. С точки зрения моих собеседников, выбор способов лечения, который мы предложили больной, был расточительным и совершенно излишним. В их странах большинство терминальных больных никогда не попадают в больницу. А те, кто все-таки окажется там, никак не рассчитывают на то, что к ним применят такие крайности, как множественные курсы химиотерапии, отчаянные хирургические операции без какой-либо надежды на успех или экспериментальные методы лечения. Не говоря о том, что у системы здравоохранения в этих странах просто нет на это денег.

Однако у моих африканских собеседников был и личный опыт: они не удержались от рассказов о нем – и эти рассказы звучали очень знакомо. Дедушку одного из угандийских врачей вопреки воле больного подключили к аппарату искусственной вентиляции легких; родственница другого врача, страдавшая неизлечимым раком печени, умерла в больнице после экспериментального лечения. Зять южноафриканского писателя, находившийся в терминальной стадии рака мозга, все же подвергался бесконечным курсам химиотерапии, которые ему не только не помогали, но все сильнее подрывали остатки здоровья.

“Каждый курс он переносил все хуже и хуже, – рассказывал писатель. – Я видел, как лекарства буквально разъедают его плоть. Его дети до сих пор не оправились от пережитого. А он не хотел отказываться от лечения, не хотел сдаваться”.

Положение на родине моих собеседников меняется. Из десятки самых быстроразвивающихся экономик пять – африканские страны^[107]. К 2030 году половину, а может быть, и две трети населения земного шара составит средний класс^[108]. Все больше людей могут позволить себе не только товары вроде телевизора или автомобиля, но и платную медицину. Опросы, проведенные в крупных африканских городах, показали, например, что половина стариков старше восьмидесяти лет в наши дни умирает в больницах, а среди пожилых людей моложе восьмидесяти этот процент еще выше^[109]. Эти цифры превосходят аналогичные показатели в развитых странах.

Варианты истории болезни Сары распространяются по всей планете. Доходы растут, частный сектор здравоохранения – где больной обычно сам платит за услуги наличными – стремительно расширяется. Повсюду врачи с готовностью вселяют в больных и их близких ложные надежды, в результате чего семьи опустошают свои банковские счета, вынуждены продавать семена, предназначавшиеся для посева, тратят деньги, которые откладывали на образование детей, – и все это ради лечения, которое не принесет результата^[110]. Однако параллельно с этим повсюду – от Кампалы до Киншасы, от Лагоса до Лесото, не говоря уже о Мумбаи и Маниле, – запускаются программы хосписов^[111].

Ученые выделяют три стадии развития системы здравоохранения, которое идет параллельно экономическому развитию страны^[112]. На первой стадии, когда страна еще пребывает в глубокой бедности, люди обычно умирают дома, поскольку не имеют доступа к профессиональной диагностике и лечению. На второй стадии, когда экономика страны начинает развиваться и доход граждан постепенно увеличивается, рост ресурсов делает медицинскую помощь доступнее. Теперь больной может обратиться за помощью к системе здравоохранения. И конец своей жизни он достаточно часто встречает уже не дома, а в больнице. На третьей стадии, когда валовой доход страны достигает исторического максимума, у людей появляются возможности озаботиться качеством своей жизни даже во время болезни – и тогда количество смертей в домашних условиях снова возрастает.

Эта закономерность прослеживается и в истории США. В 1945 году подавляющее большинство американцев умирали дома, но к концу восьмидесятых это число сократилось до 17 %. Однако начиная с девяностых маятник качнулся в обратную сторону. Число обратившихся в хоспис неуклонно растет – и в 2010 году 45 % умерших американцев ушли из жизни под опекой хосписа^[113]. Более половины из них получали услуги хосписа на дому, остальные – в тех или иных учреждениях, как правило – в домах престарелых или собственно в хосписах. Это один из самых высоких показателей в мире.

Происходят колоссальные перемены. И в США, и во всем остальном мире люди все чаще понимают, что у смерти в больнице или тихого угасания в доме престарелых теперь есть альтернатива – и миллионы больных ею пользуются. Однако сейчас неспокойное, бурное время. Мы потихоньку отказываемся от устоявшегося подхода к старости и смерти, но еще не выработали новые нормы. Мы живем в переходную эпоху: пусть старая система производит жалкое впечатление, но мы все в ней специалисты. Мы знаем все условия, соблюдаем все правила игры: ты будешь пациентом, а я врачом, и я обязуюсь всеми силами тебя лечить – независимо от реальной возможности исцеления, каковы бы ни были дополнительные страдания, возможный побочный ущерб и затраченные средства. Согласно же новому подходу мы вместе с пациентом должны разобраться, как ему встретить приближающуюся смерть, как не утратить ощущение осмысленности жизни, как сохранить свои привязанности и свою индивидуальность. И вот тут мы абсолютные новички. Мы лишь нарабатываем нужный опыт, притом что этот опыт строго индивидуален. И мне тоже предстоит принять в этом участие – и как врачу, и просто как человеку.