С открытым сердцем. Истории пациентов врача-кардиолога, перевернувшие его взгляд на главный орган человека - Сандип Джохар

О наборе в исследование было помещено в местной газете небольшое рекламное объявление, опубликованное 11 октября 1948 года. Затем Мидорс, молодой и амбициозный эпидемиолог, приступил к делу. Он не был типичным бюрократом; напротив, он был обаятелен и общителен. Он посещал городские собрания и завязывал дружбу со значимыми фигурами местного общества. Целый коллектив ветеранов, юристов и домохозяек, польщенных его вниманием, под впечатлением его амбициозности воодушевленно принялся рассказывать друзьям и знакомым о проводимом им исследовании. Рекруты Мидорса стучались в двери, организовывали службы обзвона, ходили по церквям, посещали родительские собрания в школах и иные общественные сборища. Их целью был набор подопытных, готовых предоставить крайне личную информацию представителям федерального правительства без какой-либо прямой выгоды для себя (хотя Мидорс и говорил, что исследование в дальнейшем позволит предоставить подопытным «рекомендации по изменению привычек и условий проживания»). Уже через несколько недель после того как Мидорс приступил к работе, его сотрудники заполняли график приема граждан аж на весну!

В опросник первого исследования вошли вопросы о самом подопытном и его семейной истории, в том числе в каком возрасте умерли его родители, привычки, психическое здоровье и принимаемые лекарства. Правительственные врачи заглядывали пациентам в глаза, прощупывали им печень и лимфатические узлы. Брали анализы мочи и крови, делали рентгеновские снимки и ЭКГ. Проверка на уровень холестерина в крови рассматривалась в качестве базового анализа еще в ходе разработки плана исследования, но в итоге была добавлена чуть позже, когда исследование уже началось.

Через год управление исследованием перешло к недавно учрежденному Национальному институту сердца. Институт сердца избрал иной подход к исследованию и выработал более последовательную методологию. Чтобы исключить возможность искажения и подтасовки выборки подопытных, вместо добровольцев в исследовании теперь участвовали произвольно отобранные граждане. Акцент исследования сместился с «психосоциальных» факторов риска на биологические. Вопросы о половых дисфункциях, психических проблемах, эмоциональном напряжении, доходе и принадлежности к социальному классу были отброшены. Статистики Института сердца изобрели так называемый многофакторный анализ – способ вычисления относительной значимости каждого из ряда факторов, которые проявляются в ходе заболевания. (Поначалу ученые Фрамингема сделали упор на возраст, холестерин в сыворотке крови, вес, аномальные результаты ЭКГ, количество красных клеток крови, количество сигарет, выкуриваемых в день, и систолическое давление.) Таким образом, Фрамингемское исследование в том виде, в котором оно проводилось в 1950-х годах, было, выражаясь словами одного исследователя, «клинически узким», когда врачи «не интересовались психосоматическими, системными или социальными факторами, предопределяющими болезни сердца». Впоследствии выяснилось, что эта узкая направленность оказалась серьезным упущением.

В 1957 году, спустя почти десять лет пристального наблюдения за примерно пятьюдесятью двумя тысячами пациентов, Фрамингемские исследователи опубликовали ключевую работу (к тому моменту было опубликовано уже почти три тысячи менее значимых и объемных работ). Результаты подтвердили, что у пациентов с повышенным давлением риск возникновения коронарной болезни сердца был почти в четыре раза выше, чем у пациентов с нормальным давлением.

Спустя несколько лет были проведены параллели между высоким давлением и повышенной вероятностью инсульта. Комментируя преждевременную смерть президента Рузвельта, Фрамингемские исследователи отметили, что «все больше данных говорят в пользу того, что многие общепринятые суждения о гипертензии и ее влиянии на сердечно-сосудистую систему могут быть ошибочны». Даже кардиолог Рузвельта, доктор Брюенн, писал: «Я часто задумывался о том, как бы изменился ход истории, если бы раньше существовали те способы контроля гипертензии, которые существуют сейчас».

Позже, в дальнейших публикациях Фрамингемских исследователей, были определены дополнительные факторы риска, в том числе диабет и высокий холестерин в сыворотке крови. В одной работе, подтвердившей опасения миллионов американцев, было отмечено, что в одном из пяти случаев сердечный приступ, приведший к внезапной смерти, действительно был единственным случаем неполадок с сердцем.

К началу 1960-х годов была установлена взаимосвязь между болезнями сердца и табакокурением. В предыдущих исследованиях курильщики умирали до того, как исследователи успевали сделать какие-либо конструктивные выводы. На основании этой публикации начальник управления медицинской службы по хирургии сделал доклад о вреде курения.

В 1966 году США стали первой страной, в которой на пачках сигарет производителей по закону обязали печатать предупредительные надписи. Четыре года спустя, в основном благодаря Фрамингемскому исследованию, президент Никсон подписал закон, запрещающий рекламу сигарет на телевидении и радио; это стало одним из величайших прорывов в национальном здравоохранении второй половины XX века.

В конце 1960-х годов Фрамингемское исследование чуть не прекратилось из-за нехватки финансирования. У законотворцев было предостаточно дел – политические убийства, восстания, гражданские протестные движения, война во Вьетнаме; в сравнении с этими событиями эпидемиологическое исследование в маленьком массачусетском городке не казалось чем-то, заслуживающим внимания. Тогда Фрамингемские исследователи прошлись по стране, пытаясь самостоятельно достать необходимое финансирование. В числе спонсоров оказались такие неожиданные организации, как Институт табака и компания Оскара Майера, производящая мясные закуски. В конечном итоге исследованию вернули правительственное финансирование, но лишь тогда, когда его лоббированием занялся личный врач президента Никсона, кардиолог Пол Дадли Уайт.

Благодаря Фрамингемскому исследованию медицина переключилась с лечения сердечно-сосудистых заболеваний на их предотвращение у людей, попадающих в группу риска.

К слову, сам термин «фактор риска» был введен в 1961 году именно Фрамингемскими исследователями. В 1998 году, когда я еще учился в медицинской школе, Фрамингемские исследователи опубликовали формулу, основанную на не зависящих друг от друга факторах риска (семейная история болезни, курение, диабет, высокий холестерин и гипертензия), позволяющую рассчитать риск возникновения сердечной недостаточности. Именно этой формулой я воспользовался после своего первого снимка КТ, на котором у меня обнаружились бляшки в коронарных сосудах.

Сегодня мы знаем, что программы, позволяющие просчитывать факторы риска, абсолютно точно способствуют улучшению здоровья населения. К примеру, недавнее двадцатилетнее исследование 20 000 мужчин в Швеции показало, что почти четыре из пяти сердечных приступов могут быть предотвращены, если скорректировать образ жизни в соответствии с советами Фрамингемского исследования: питаться здоровой пищей, умеренно употреблять алкоголь, не курить, быть более физически активным, поддерживать умеренный вес. У мужчин, придерживавшихся всех пяти пунктов, риск сердечного приступа был на 86 % ниже, чем у тех, кто не следовал этим рекомендациям.