ИНТЕРНЫ и ХИРУРГИ бывшими не бывают - Алексей Виленский

Эта глава – о том, что иногда природа ставит врачей в тупик. Сознание может сначала отключиться без видимых причин… а потом также включиться.

Случай, о котором я расскажу, произошел в то время, когда я еще был клиническим ординатором второго года обучения. К этому времени я уже самостоятельно, без врача-куратора, вел палату в отделении. За моими действиями следил только заведующий. Таким образом, я работал наравне со своими более старшими коллегами, хотя недостаток собственного опыта время от времени напоминал о себе.

Было утро очередного рабочего дня, и я, придя на работу, сразу же пошел на утренний обход. В то время я вел одну шестиместную палату. Больница наша работала на полную мощность, и свободных мест в отделениях, как правило, много не бывало. Освободившиеся койки очень быстро занимали вновь поступившие пациенты. Накануне я как раз выписал одного пациента и, направляясь по коридору в сторону своей палаты, размышлял о том, кого из поступивших ночью положили ко мне. Дело в том, что одной из особенностей ведения «мужских» палат были регулярные поступления пациентов, злоупотреблявших спиртными напитками. Толку в плане врачебного опыта от них, как правило, было мало, а вот бумажной работы хватало, потому что, протрезвев, они тут же начинали проситься домой, и возникала необходимость в срочном оформлении внеочередной выписки. Зайдя в палату, я сразу же увидел поступившего пациента – это был молодой человек, лет двадцати на вид, внешне совсем не похожий на злоупотребляющего алкоголем. Парень крепко спал, лежа на спине, и мой приход не разбудил его. Он продолжал спать и в то время, пока я осматривал остальных пациентов. Наконец очередь дошла и до новенького. Но разбудить его мне не удалось. Соседи по палате рассказали мне, что он поступил только под утро и почти сразу заснул «богатырским сном». «Даже капельниц ему никаких не ставили», – сказал его сосед, мужчина лет пятидесяти, уже не первый раз лежавший у меня с обострением язвенной болезни желудка. Время у меня заканчивалось – надо было бежать на утреннюю конференцию. Я решил, что буду разбираться с поступившим уже после больничной «пятиминутки». Во-первых, потому что из доклада дежурного хирурга узнаю, с чем мальчик поступил. Во-вторых, после конференции мне отдадут историю болезни, в которой будут данные первичных обследований, проведенных в приемном отделении. А в-третьих, я подумал, что если пациент так глубоко и спокойно спит, то, следовательно, и болей сильных у него нет, значит, экстренности в ситуации нет, и полчаса ничего не решают. Наверное, как всегда, подозрение на аппендицит. «Сейчас проснется, окажется, что живот не болит и начнет на выписку проситься», – думал я, сидя на утренней конференции в ожидании доклада дежурного хирурга. Однако диагноз, установленный дежурной бригадой, звучал как «острый панкреатит». «Странно», – подумал я. С одной стороны с рабочим диагнозом «острый панкреатит» поднимали из приемного отделения добрую половину пациентов, поступающих в хирургическое отделение. По сути, все те, у кого диагноз был не ясен или требовал подтверждения специальными инструментальными методами (например, для установления диагноза «язва желудка» в обязательном порядке необходимо выполнение эзофагогастродуоденоскопии), госпитализировались с предварительным диагнозом «острый панкреатит». С одной стороны, это позволяло не задерживать в приемном отделении пациентов, не требовавших экстренной помощи и состояние которых позволяло разобраться с ними позднее. С другой стороны, медико-экономический стандарт (МЭС) «острый панкреатит» был самым высокооплачиваемым хирургическим МЭСом и помимо того, что позволял в дальнейшем лечащим докторам проводить практически любые обследования пациентов, не опасаясь санкций со стороны страховых компаний, еще и пополнял бюджет больницы, даже в случае, если диагноз не подтверждался. Может быть, и сейчас дежурный доктор руководствовался этими принципами? Необычно было то, что пациенту не назначили практически никакого лечения, кроме внутримышечных инъекций ношпы. Все-таки госпитализируя пациента с диагнозом «острый панкреатит», мы всегда подразумевали, что у больного имеется более или менее выраженный болевой синдром и требуется проведение соответствующей терапии. Назначением но-шпы ограничивались обычно при подозрении на острый аппендицит – чтобы не «смазывать» клиническую картину, либо же у пациентов с незначительно выраженными болями. В этих случаях чаще всего выставлялся предварительный диагноз «функциональное расстройство кишечника», который подразумевал под собой отсутствие на момент осмотра у пациента каких бы то ни было симптомов, указывающих на наличие хирургических болезней и необходимость дальнейшего наблюдения.

С этими мыслями я подошел к шефу. Тот отдал мне историю болезни со словами:

– Похоже, что ничего серьезного там нет.

– А вы его видели? (Шеф обычно с утра обходил всех вновь поступивших пациентов сам.)

– Видел. Он спит, как младенец.

– Спать-то он спит, но я не смог его разбудить.

– Да ерунда. Выпил просто, наверное. Проспится, и все будет хорошо. Посмотри его историю, там, в анализах, ни одного отклонения, и при УЗИ никакой патологии не нашли. Если хочешь его полечить – покапай ему немножко, а так пусть просто проспится.

– Но от него даже алкоголем не пахнет.

– Так. Кроме твоего мальчика у нас еще одиннадцать поступивших в отделении и двое в реанимации – тяжелые. Наверное, будет экстренная операция и еще две плановых. У него явно нет ничего острого, а то бы он так крепко не спал. Давай не будем заниматься ерундой.

Я забрал историю болезни и перелистал ее сам. Действительно, по результатам всех выполненных анализов и проведенных обследований не было ни одного отклонения от нормы. Я вернулся в палату. Мальчик продолжал спать.

– Не просыпался? – спросил я у его соседей по палате.

– Нет. Даже не ворочался во сне. Вы как ушли, мы тоже пытались его разбудить, но он ни в какую.

Я еще раз попытался самостоятельно разбудить пациента, но безуспешно. Я снова задумался. Мне вспомнился один случай. В первые месяцы моей работы в больнице на обходе я не смог разбудить одну пациентку, которая еще накануне бодро гуляла по больничным коридорам и в беседах с другими больными без устали нахваливала наше отделение. После нескольких неудачных попыток разбудить пациентку я отправился на поиски кого-нибудь из старших товарищей. Однако пока я бродил по отделению, разыскивая более опытных коллег, одна из наших медицинских сестер сама разобралась в ситуации, и к тому моменту, когда я буквально за руку притащил в палату одного из докторов отделения, пациентка уже достаточно активно общалась с соседками по палате. Я был весьма удивлен, но все объяснилось достаточно просто. Та пациентка страдала сахарным диабетом, и тем утром слишком рано приняла назначенные препараты, а завтрак, как назло, почему-то задерживался. В результате этого неудачного стечения обстоятельств уровень глюкозы в крови нашей пациентки резко снизился, что и явилось причиной возникновения того состояния, в котором я ее обнаружил. По сути, это была гипогликемическая кома. На тот момент у меня еще не было достаточного опыта клинической работы, чтобы, быстро сопоставив все эти факты, сделать правильный вывод. К счастью, в ту смену работали уже видавшие виды медицинские сестры, которые, не дожидаясь указаний, выполнили пациентке инъекцию раствора глюкозы, что и стало причиной ее «чудесного» пробуждения. Хотя при отсутствии возможности для внутривенного введения глюкозы не худший эффект дает и прием сахара или, например, винограда через рот. В этом случае требуется чуть больше времени для попадания глюкозы в кровеносное русло, но в целом эффективность метода сохраняется.