Все мы смертны - Атул Гаванде

Теперь Пол Марку рекомендовал другую, стандартную, химиотерапию с помощью двух препаратов – карбоплатина и паклитаксела. Однако у Сары оказалась тяжелейшая аллергия на паклитаксел, с которой еле-еле удалось справиться, поэтому врач поменял схему лечения: карбоплатин плюс гемцитабин. Он заметил, что и у такого метода лечения вполне неплохие результаты.

До конца лета Сара оставалась дома, с Вивиан, мужем и своими родителями, которые переехали к ней помогать. Саре очень нравилось быть мамой. Между циклами химиотерапии она пыталась вести нормальную жизнь.

Но в октябре компьютерная томография показала, что опухоли в левой части груди и в лимфатических узлах заметно выросли. Химиотерапия не помогла. Саре назначили новый препарат – пеметрексед. Исследования показывали, что у многих больных он заметно увеличивает продолжительность жизни^[83]. (На самом же деле прожить существенно дольше удавалось лишь ничтожной доле больных: в среднем пеметрексед продлевает жизнь всего на два месяца – с 11 до 13 месяцев, да и то лишь у тех больных, которые, в отличие от Сары, хорошо отреагировали на первую фазу терапии.)

Сара отважно боролась с побочными эффектами и не сдавалась, несмотря на безрезультативность лечения. По натуре она была боец и умудрилась сохранять оптимизм. Однако мало-помалу ей становилось хуже, одолевали слабость и одышка. За несколько месяцев она постарела на десятки лет. К ноябрю у нее уже не осталось сил, чтобы пройти по коридору от парковки до кабинета Марку, и Рич возил ее в инвалидном кресле. За несколько дней до Дня благодарения ей снова сделали КТ, и оказалось, что и пеметрексед тоже не помогает. Рак легких распространился с левого легкого на правое, в печень, на брюшину, на позвоночник. Время истекало.

В этот момент в истории болезни Сары пора задать трудный вопрос, касающийся каждого, кто живет в наш век современной медицины: как, по нашему мнению, следует поступить при таких обстоятельствах самой Саре и ее лечащим врачам? Иначе говоря, если бы рак с метастазами (или любое другое прогрессирующее неизлечимое заболевание) был у вас, каких действий вы бы ожидали от своего врача?

В последние годы этот вопрос привлек особое внимание по сугубо экономическим причинам. Стремительный рост стоимости здравоохранения стал самой большой угрозой для продолжительного лечения в большинстве развитых стран; значительную часть этого роста составляют расходы на неизлечимых больных. В США 25 % всех расходов по страховке Medicare приходится на 5 % пациентов, доживающих последний год жизни, причем основная часть денег уходит на лечение в последние месяц-два жизни пациента – лечение, которое почти не приносит пользы^[84]. Иногда говорят, что США уникальны в этом отношении, но, по-видимому, это не так. Данных по всему остальному миру не так уж много, но там, где они все же есть – например, в Швейцарии или Нидерландах, картина примерно такая же^[85].

Расходы на лечение такой болезни, как рак, обычно следуют специфической закономерности^[86]. Сначала, когда рак только начинают лечить, затраты очень велики, но потом, если все идет хорошо, они понемногу снижаются. В одном исследовании, опубликованном в 2011 году, говорится, например, что медицинские расходы по лечению одной пациентки с раком груди в первый год после постановки диагноза составляют в среднем 28 000 долларов – причем почти вся эта сумма уходит на первоначальные диагностические обследования, операцию и, при необходимости, облучение и химиотерапию. После этого расходы снижаются примерно до 2000 долларов в год. Но если рак не поддается лечению, то расходы описываются кривой, похожей на букву “U”, и к концу очень быстро возрастают – в последний год жизни больной с метастатическим раком груди они составляют в среднем 94 000 долларов. Наша медицинская система прекрасно умеет оттягивать момент смерти за счет химиотерапии, которая стоит 12 000 долларов в месяц, реанимационных процедур (4000 долларов в день), хирургических операций (7000 долларов в час). Но потом смерть все равно наступает – и лишь немногие способны понять, в какой момент пора остановиться.

Как-то раз я осматривал больного в отделении интенсивной терапии моей больницы и остановился поговорить с дежурным реаниматологом – моей приятельницей еще со студенческой скамьи. “У меня тут какой-то склад умирающих”, – мрачно сказала она.

Из десятерых больных, которые сейчас находились в отделении, только у двоих, по ее словам, были шансы когда-нибудь выйти из больницы. Гораздо типичнее был случай старушки под восемьдесят, доживавшей последние дни и попавшей в реанимацию во второй раз за последние три недели из-за необратимой застойной сердечной недостаточности. Ее пичкали лекарствами до беспамятства, изо всех естественных и нескольких искусственных отверстий тела торчали трубочки. Или семидесятилетняя женщина с метастазами в легких и костях и грибковой пневмонией (такое случается только в терминальной стадии болезни). Эта пациентка решила отказаться от лечения, однако онколог ее переубедил, и теперь она держалась только на антибиотиках и искусственной вентиляции легких. Или вот больная за восемьдесят с терминальной стадией легочной и почечной недостаточности – она здесь уже две недели. Муж у нее умер после долгой болезни, его приходилось кормить через зонд и сделать ему трахеостомию, и вдова ясно дала понять, что такого же финала она не хочет. Но дети не желали сдаваться, не хотели отпускать мать и просили врачей оттянуть кончину при помощи разных устройств и процедур – постоянной трахеостомии, зонда для кормления, катетера для диализа. Теперь больная лежала прикованная к разным приборам, то в сознании, то нет. Почти все эти больные уже давно знали, что их недуг смертелен. Однако и сами они, и их родные и врачи оказались не готовы признать, что это конец.

“Мы сейчас много говорим с пациентами о том, какими они хотели бы видеть свои последние дни. Гораздо больше, чем они думали об этом за всю свою прежнюю жизнь, – продолжала моя приятельница. – Беда в том, что сейчас уже слишком поздно”.

Длительное общенациональное исследование Coping with Cancer (“Пытаясь справиться с раком”), результаты которого были опубликованы в 2008 году, показало, что качество жизни в последнюю неделю у тех онкологических больных в терминальной стадии, которых подключали к аппарату искусственной вентиляции легких, которым проводили электрическую дефибрилляцию или непрямой массаж сердца, которых перед смертью помещали в реанимацию, было гораздо хуже, чем у тех, кто избежал подобных процедур^[87]. А через полгода после смерти такого больного у тех, кто о них заботился, в три раза чаще наблюдалась тяжелая депрессия. Провести последние дни в реанимации, умирая от неизлечимой болезни, для большинства из нас своего рода символ неудачи. Лежишь подсоединенный к аппарату искусственной вентиляции легких, все твои органы по очереди отказывают, а разум так затуманен, что даже не понимаешь, что уже не выйдешь живым из этой чужой белой комнаты с яркими лампами. И когда приходит конец, у тебя нет ни малейшей возможности сказать: “Прощай”, “Ничего страшного”, “Прости меня” или “Я тебя люблю”.