Этюды желудочной хирургии - Сергей Юдин

Он оказался прав во всех деталях. Даже сейчас, через 10–12 лет, страшно вспоминать эту молчаливую трагедию хирурга-больного и всех нас, участников операции и его друзей. На аутопсии было найдено прорезывание одного единственного левого углового шва.

Невольно приходят на память слова патриарха русской желудочной хирургии акад. С. И. Спасокукоцкого, который во время одного из приездов А. Г. Савиных с очередной серией своих тотальных гастрэктомии высказал на заседании Московского хирургического общества, что операции эти настолько тяжелы, изматывают и больного, и хирурга, что к моменту окончания оба главных действующих лица оказываются в полушоковом состоянии. И Сергей Иванович резюмировал свое выступление фразой, что операции эти должны выполняться по преимуществу молодыми хирургами, так как для стариков они морально и физически непосильны.

Тогда, лет десять назад, эта фраза Спасокукоцкого показалась мне не особенно убедительной. Теперь я лучше понимаю ее смысл. И личный опыт в тотальных гастрэктомиях возрос значительно, и каждое чрезмерное напряжение при этих неизбежно длительных операциях стало сказываться заметнее.

Есть правда в русской пословице: «Ищи себе врача старого, а хирурга — молодого». Вопрос лишь в том, что, в зависимости от многих обстоятельств жизни и условий работы, хирургическая старость индивидуально наступает то раньше, то позже…

* * *

Но даже повторные разочарования в столь трудной задаче обязательно чередуются с порой крупными, яркими успехами. И новую веру пробуждают не только собственные случаи стойких выздоровлений после тотальных экстирпаций желудка у больных раком, но поколебленная решимость возвращается снова, когда видишь успехи друзей. И каждый приезд А. Г. Савиных в Москву из далекой Сибири с его блестящими новыми сериями тотальных гастрэктомий вселял бодрую уверенность, что год от года прогресс в этой трудной проблеме будет продолжаться, что доработка некоторых существенных технических деталей операций сможет значительно улучшить непосредственные исходы и что в этом деле особенно значительна заслуга именно русских хирургов.

В самом деле, поворотным пунктом в развитии всей операции и главным ключом успеха является широкая мобилизация пищевода после большой сагиттальной диафрагмотомии, нередко с рассечением обеих ножек диафрагмы. Это позволяет не только выделить большой участок пищевода выше края опухоли, но допускает приблизить поле операции в момент наложения анастомоза из глубины значительно кпереди. Тот, кто хоть раз проверил это лично, никогда не откажется от этого выдающегося достижения. Попутная ваготомия часто еще более облегчает дело (рис. VIII на цветной вклейке и рис. 71–87).

Рис. 71. Тотальная гастрэктомия. Треугольная связка левой доли печени

Рис. 72. Пересечение венечной связки при мобилизации левой доли

Рис. 73. Обкалывание нижней диафрагмальной вены

Рис. 74. Рассечение диафрагмы между двумя лигатурами

Рис. 75. Сагитальная диафрагмотомия. Мобилизован пищевод

Рис. 76. Сагитальная диафрагмотомия. Анестезия и пересечение левого блуждающего нерва

Рис. 77. Сагитальная диафрагмотомия. Пересечение левого блуждающего нерва

Рис. 78. Рассечение серозного покрова тонкой кишки, указывающего место наложения швов-держалок, и наложение первого шва на тощую кишку и пищевод

Рис. 79. Наложение швов-держалок по Сапожкову

Рис. 80. Наложение швов-держалок по Сапожкову на боковую стенку пищевода с тощей кишкой

Рис. 81. Швы по Сапожкову наложены

Рис. 82. Отсечение желудка и аспирация содержимого

Рис. 83. Тотальная гастрэктомия. Продолжение наложения заднего ряда швов соустья пищевода с тонкой кишкой

Рис. 84. Начало наложения заднего ряда швов на слизистую соустья пищевода с тонкой кишкой

Рис. 85. Последовательный этап создания пищеводно-кишечного соустья. Шов на серосерозную оболочку

Рис. 86. Второй ряд швов передней стенки тощей кишки с пищеводом

Рис. 87. Тотальная гастрэктомия. Законченный анастомоз тощей кишки с пищеводом

Тем не менее эта мобилизация пищевода сквозь обширную диафрагмотомию не только мало известна иностранным хирургам, но в своей боязни мобилизации пищевода некоторые из них доходят до требования, прямо Противоположного тому, что делают советские хирурги. Так, например, Лефевр из Бордо в самом конце 1946 г., публикуя свою серию тотальных гастрэктомий, категорически требует отказываться от какой бы то ни было мобилизации пищевода и паче всего не нарушать нигде его связи с диафрагмой. Лефевр считает мобилизацию пищевода приемом иллюзорным и опасным. Хотя де и можно вытянуть немного пищеводную трубку, но после отсечения произойдет неизбежная ретракция его с опасным натяжением швов на анастомозе с кишкой.