С открытым сердцем. Истории пациентов врача-кардиолога, перевернувшие его взгляд на главный орган человека - Сандип Джохар

Через несколько часов нас снова вызвали в кардиореанимацию. Абботт уже извивался от боли, а его давление падало. Дэвид велел медсестре сделать еще одну ЭКГ. Он велел интерну приготовиться к введению катетера в лучевую артерию на руке Абботта. Он попросил лоток для интубации, чтобы подключить пациента к искусственной вентиляции легких. Мне досталась команда:

– Замерь его давление!

Будучи лишь студентом-медиком, я замерял давление крови всего несколько раз в жизни, в основном у своих сокурсников. Я аккуратно обернул манжету вокруг левой руки Абботта и надул ее. Затем стал медленно выпускать из манжеты воздух, приложив свой стетоскоп к сгибу его руки:

– Сто на шестьдесят, – сообщил я результат.

– А теперь замерь на второй руке, – сказал Дэвид. Он уже обрабатывал руку Абботта хирургическим йодистым мылом, готовя его к установке катетера. К суете присоединялось все больше людей. Я обернул его правую руку манжетой и быстро накачал ее, но когда стал выпускать воздух, то не услышал ровным счетом ничего. Я подумал, что сделал что-то неправильно. Не обращая внимания на задевающих меня людей, я повторил замер, но безрезультатно. Я решил, что мне мешает шум толпящихся вокруг пациента людей. Я подумал было попросить самого Дэвида померить давление пациенту, но он был занят куда более важными делами. Я отошел, пропуская других медиков вперед, и меня быстро оттеснили от пациента.

На следующее утро Дэвид поймал меня перед обходом. Он был бледен: «У того парня было расслоение аорты», – сказал он мне. Скан КТ показал закрученный по спирали разрыв, идущий от брюшной аорты до самого сердца. Он сказал: «Расслоение заметил резидент из ночной смены. Он обратил внимание на разницу в пульсе между руками. В правой не было давления».

Я безмолвно выслушал его. Дефицит пульса является классическим симптомом расслоения аорты, но в дневной толчее я почему-то проигнорировал его. Я подумывал сказать Дэвиду, что замерял давление на обеих руках, но промолчал. Расслоение у Абботта уже зашло слишком далеко; вызванные для консультации хирурги сказали, что операцию он не переживет. Он умер спустя восемь часов.

Я еще много недель не мог смириться с тем, что отчасти виновен в смерти Абботта. Если бы я понял, что у пациента происходит расслоение аорты, вскоре после его поступления к нам, была бы хоть какая-то вероятность, что его удастся спасти. Постепенно я смог убедить себя, что не я один виновен в его смерти, но это мне не слишком помогло. Пациенты кардиологии по-прежнему вызывали у меня опаску.

* * *

Нас, первокурсников ординатуры по кардиологии, по ночам вызывали почти исключительно для того, чтобы мы сделали эхокардиограмму – снимки сердца с помощью ультразвукового датчика, потому что резидентов этому не обучали. Есть множество причин срочного снятия эхокардиограммы, но одной из наиболее распространенных была проверка на тампонаду сердца: при этом состоянии в перикарде, мешочке вокруг сердца, собирается жидкость – она сжимает сердце и мешает ему наполняться кровью. Тампонада сердца может оказаться летальной; быстрое заполнение перикарда жидкостью или кровью может просто остановить сокращения сердца. Если сердце полноценно не наполняется кровью и не перекачивает ее, кровообращение и давление падают, и человек входит состояние шока.

Когда Христа распяли на кресте, причиной его смерти наверняка стала именно тампонада, вызванная уколом в сердце копьем римского солдата.

В 1761 году итальянский врач Джованни Баттиста Морганьи рассказал об угрозе компрессии сердца при кровоизлиянии в перикард. Он отметил, что, если в коронарной артерии на внешней поверхности сердца возникнет разрыв, кровь потечет в оболочку перикарда, сдавливая все камеры сердца. Тяжесть последствий зависит от того, насколько быстро там скапливается жидкость. Перикард напоминает воздушный шарик. Когда вы надуваете шарик, вам нужно дуть в него с достаточной силой, чтобы давление поступающего воздуха преодолело сопротивление резиновой оболочки. Надувать тот же шарик во второй раз проще, потому что резина уже растянулась. Аналогичными свойствами обладает и перикард – если жидкость набирается медленно, перикард растягивается, становясь тонким и податливым, а давление в нем остается достаточно низким. При стремительном наполнении жидкостью перикард не успевает растянуться, и быстрый рост давления в нем может привести к коллапсу камер сердца и нарушить кровообращение. В таком случае нужно воткнуть иглу сквозь грудину прямо в перикард и вытянуть из него скопившуюся жидкость, чего я никогда не делал^[18].

Бродя по своей гостиной тем летом 2001 года, я подметил, что между тампонадой и моими первыми ночами дежурства на телефоне можно было провести интересную параллель. Я знал, что постепенно привыкну к экстренным ситуациям. По мере того как я буду набираться опыта, у меня сформируется уверенность в своих силах и необходимая для этой работы храбрость. А сейчас, пока это еще не произошло, я буду продолжать приходить в ужас от мысли, что у пациента, за которого я отвечаю, все пойдет наперекосяк.

Более опытные ординаторы предупреждали нас, что хирурги будут запрашивать снимки эхо по поводу и без. У пациента после операции слегка снизилось давление? Запросить эхо, чтобы исключить тампонаду. У пациента незначительно повышены показатели ферментов печени, а ординатор из хирургии ляпнул, что причиной может быть (крайне маловероятная) непроходимость печеночной вены? Эхо – для исключения тампонады.

Иногда, когда мы спрашивали, какой у пациента пульс и давление, выяснялось, что у него все в норме; не менее взвинченный, чем мы, дежуривший на проводе ординатор-хирург в итоге признавал, что просто хотел перестраховаться.

Ординаторы курсом постарше нас в таких случаях советовали отнекиваться, задавать уточняющие вопросы и всячески уговаривать: «Неужели это не может подождать до утра?» – то есть отбиваться всеми способами, не отказывая прямым текстом, чтобы не вылететь с работы.

Большую часть ночей мне, чтобы не заснуть, хватало одного лишь ожидания вызова; я лежал в кровати и нервно потирал ногой о ногу, ожидая неотвратимого писка пейджера. Как только мое сознание начинало погружаться во тьму, раздавался пронзительный сигнал. Невозможно было понять, как давно он начал звонить, но было очевидно, что пора приступать к работе. Я тихонько выбирался из кровати, стараясь не будить Соню, мою жену, быстро просыпался, собирался с мыслями и на цыпочках шел отвечать на звонок в гостиную.

Моим первым вызовом стал запрос на снимок эхо для больной раком женщины, которой стало очень трудно дышать. Для начала я стал задавать наводящие вопросы – каковы ее жизненные показатели, как давно у нее упало давление, – но что-то в голосе хирурга-ординатора подсказывало, что мне надо просто заткнуться и идти к пациенту. Я натянул форму, взял свой стетоскоп, запихнул в карман двадцатидолларовую купюру, шариковую ручку и свой больничный пропуск и побежал на улицу ловить такси в центр города.